跨地区增值电信业务经营许可证申请表

拟申请的电信业务种类

业务覆盖范围（地域）

单位名称

企业类型

□有限责任公司 □股份有限公司 □其它

工商注册号

注册地址

注册机关

      市/区（县）

工商行政管理局

注册资本

注册日期

有效期

法定代表人

身份证号

通信地址

邮政编码

法定代表人手机

传真

负责人姓名及手机

电子邮箱

联系人姓名及手机

电子邮箱

股            权           结             构

股东名称

工商注册号

（身份证号）

参股比例（%）

企业性质

  □国有控股   □民营控股   □外商投资